Verhandlung B 1 KR 21/19 R

Verhandlungstermin 26.05.2020 11:00 Uhr

Terminvorschau

K. K. ./. AOK Bayern - Die Gesundheitskasse
Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin leidet an einem Keratokonus an beiden Augen (kugelförmige Vorwölbung der Hornhaut mit einer irregulären Hornhautkrümmung und zu geringer Hornhautstabilität). Sie beantragte bei der Beklagten die Kostenübernahme für einen in zwei Stufen vorzunehmenden minimalinvasiven Eingriff an beiden Augen, eine ambulant durchzuführende CISIS-Behandlung mit MyoRing-Implantation durch den in Österreich praktizierenden Augenarzt Dr. D. (Antragsschreiben mit Datum vom 19.9.2015). Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) hat bislang für diese Therapie keine Empfehlung abgegeben. Die Beklagte teilte der Klägerin mit, dass die Unterlagen dem MDK zur Stellungnahme weitergeleitet worden seien (Schreiben vom 2.10.2015). Nachdem der MDK eine Kostenübernahme unter Verweis auf die mangelnde Studienlage zur beantragten Operation nicht empfohlen hatte, lehnte die Beklagte die Kostenübernahme ab (Bescheid vom 11.11.2015). Die Klägerin ließ währenddessen die Operation des rechten Auges am 19.10.2015 und die Operation am linken Auge am 14.12.2015 in Österreich durch Dr. B. für jeweils 3.000 Euro durchführen. Die Beklagte wies den Widerspruch der Klägerin zurück. Das SG hat unter Verweis auf den Eintritt der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB V die angefochtenen Bescheide teilweise aufgehoben und die Beklagte verurteilt, der Klägerin die verauslagten Kosten für die Operation am linken Auge in Höhe von 3.000 Euro zu erstatten. Im Übrigen hat das SG die Klage abgewiesen. Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG das SG-Urteil geändert und die Klage insgesamt abgewiesen: Ein Kostenerstattungsanspruch ergebe sich nicht aus § 13 Abs 3a Satz 7 SGB V. Der sachliche Anwendungsbereich des § 13 Abs 3a SGB V sei schon nicht berührt. Ein Kostenerstattungsanspruch ergebe sich auch nicht aus § 2 Abs 1a, § 13 Abs 3, § 13 Abs 4 SGB V oder dem sozialrechtlichen Herstellungsanspruch.

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 13 Abs 3a SGB V.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Landshut - S 6 KR 221/16, 21.07.2017
Bayerisches Landessozialgericht - L 4 KR 558/17, 14.03.2019

Sämtliche Vorschauen zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 19/20.

Terminbericht

Der Senat hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die Erstattung der Kosten für die in Österreich durchgeführte ambulante Augenoperation nach § 13 Abs 3 und Abs 4 SGB V sowie nach unmittelbar anwendbarem Gemeinschaftsrecht, weil die für die Operation verwendete CISIS-Behandlung mit MyoRing-Implantation nicht zum Leistungskatalog der GKV gehört. Ein Anspruch ergibt sich auch nicht aus § 2 Abs 1a SGB V, weil die Klägerin nicht drohte zu erblinden. Ein auf die Genehmigungsfiktion gestützter Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3a Satz 7 SGB V scheitert daran, dass § 13 Abs 3a SGB V auf Ansprüche nach § 13 Abs 4 SGB V sachlich nicht anwendbar ist. § 13 Abs 3a SGB V findet jedenfalls dann keine Anwendung auf Ansprüche gegen KKn, die unmittelbar auf eine Geldleistung gerichtet sind, wenn der zugrunde liegende Beschaffungsvorgang des Versicherten nicht seinerseits von einer Bewilligung der KK als weiterer Voraussetzung abhängt. Auch der Anspruch auf sachleistungsersetzende Kostenerstattung nach § 13 Abs 4 SGB V ist auf eine Geldleistung für die vorausgegangene Beschaffung einer Leistung im Ausland (EU, EWR, Schweiz) gerichtet. Die Klägerin hatte auch ohne eine vorherige Bewilligung durch die KK das Recht, sich die Leistung selbst zu beschaffen. Ein entsprechender Antrag auf Übernahme oder Erstattung der bei der Selbstbeschaffung anfallenden Kosten ist deshalb kein Antrag im Sinne des § 13 Abs 3a SGB V. Die Klägerin beantragte nach der Feststellung des LSG eine Geldleistung nach § 13 Abs 4 SGB V, nicht eine Naturalleistung. Die hiergegen erhobenen Verfahrensrügen der Klägerin sind unzulässig.

Sämtliche Berichte zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in dem Terminbericht 19/20.