Verhandlungstermin
27.10.2020 10:00 Uhr
St. E. Krankenhaus ./. DAK-Gesundheit
Die Klägerin ist Trägerin eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses, in das eine bei der beklagten Krankenkasse Versicherte am 1.11.2010 wegen vaginaler Blutungen aufgenommen wurde. Am 3.11.2010 wurde die Versicherte mit Verdacht auf Harnblasenkarzinom zur weiteren Diagnostik und Therapie in ein anderes Krankenhaus verlegt. Nach Ausschluss eines Blasentumors wurde sie dort am 11.11.2010 nach Hause entlassen. Am Folgetag (12.11.2010) lieferte sie der Notarzt wegen eines Kollapses erneut in das Krankenhaus der Klägerin ein, wo sie wegen einer Gastroenteritis nach antibiotischer Therapie bis zum 10.12.2010 stationär behandelt wurde. Die Klägerin berechnete für die erste stationäre Behandlung (1. - 3.11.2010) 1127,55 Euro (Fallpauschale DRG L62A) und für die zweite (12.11. - 10.12.2010) 5181,62 Euro (DRG G67A). Die beklagte Krankenkasse beglich zunächst beide Rechnungen, verrechnete jedoch später mit unstreitigen Forderungen der Klägerin und überwies ihr schließlich den Betrag von 5526,72 Euro, der für beide Behandlungen bei einer Fallzusammenführung anzusetzen gewesen wäre. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung der restlichen Vergütung in Höhe von 782,45 Euro verurteilt. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Entgegen deren Auffassung lägen die Voraussetzungen für eine Fallzusammenführung nach § 3 Abs 3 Satz 1 der Fallpauschalenvereinbarung für 2010 (FPV 2010) nicht vor. Die Versicherte sei nicht von dem anderen Krankenhaus in das Krankenhaus der Klägerin zurückverlegt worden. Es komme nicht allein darauf an, dass zwischen Entlassung und Aufnahme nicht mehr als 24 Stunden vergangen seien. § 3 Abs 3 Satz 1 FPV führe nur dann zu einer Fallzusammenführung, wenn im Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus die erforderliche medizinische Behandlung noch nicht abgeschlossen gewesen sei. Dies sei hier aber der Fall gewesen.
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung des § 3 Abs 3 Satz 1 iVm § 1 Abs 1 Satz 4 FPV 2010. Die Fallzusammenführung verlange keinen sachlichen Zusammenhang der ärztlichen Behandlungen, sondern stelle lediglich auf einen zeitlichen Zusammenhang von 24 Stunden ab.
Vorinstanzen:
Sozialgericht Lübeck - S 3 KR 519/12, 07.05.2015
Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht - L 5 KR 88/15, 23.08.2018
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Auf die Revision der beklagten Krankenkasse hat der Senat die Urteile der Vorinstanzen aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Aufrechnung der Beklagten wegen überzahlter Krankenhausvergütung war wirksam. Der Vergütungsanspruch der klagenden Krankenhausträgerin für beide Behandlungszeiträume war nach zwischenzeitlicher Verlegung in ein anderes Krankenhaus wegen Rückverlegung als ein Behandlungsfall abzurechnen und um einen Verlegungsabschlag zu mindern. Grundlage dafür ist § 1 Abs 1 Satz 3 in Verbindung mit § 3 Abs 3 der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2010. Der Begriff der Verlegung ist in § 1 Abs 1 Satz 4 FPV definiert als Aufnahme eines Versicherten in einem Krankenhaus innerhalb von 24 Stunden nach Entlassung aus einem anderen. Der Wortlaut der Vorschrift lässt ein anderes - etwa am allgemeinen Sprachgebrauch orientiertes - Verständnis des Begriffs der Verlegung nicht zu. Dafür sprechen auch die § 1 Abs 1 FPV innewohnende Systematik und das dort geregelte Verhältnis zu § 3 FPV. Die Rückverlegung ist ein Unterfall der Verlegung. Zwischen der Entlassung und der Wiederaufnahme der Versicherten lagen weniger als 24 Stunden.
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