Bundessozialgericht

Verhandlung B 6 A 1/19 R

Abrechenbarkeit besonders umfangreicher humangenetischer Leistungen - Genehmigungsvorbehalt

Verhandlungstermin 27.01.2021 00:00 Uhr

Terminvorschau

Das Verfahren B 6 A 1/19 R ist übereinstimmend von den drei Beteiligten in der Hauptsache für erledigt erklärt worden. Daraufhin ist der Verhandlungstermin aufgehoben worden; über die Kosten des Verfahrens wird der Senat durch Beschluss ohne mündliche Verhandlung entscheiden.

1. Kassenärztliche Bundesvereinigung, 2. GKV-Spitzenverband ./. Bundesrepublik Deutschland
Die klagende Kassenärztliche Bundesvereinigung (KÄBV) und der klagende GKV-Spitzenverband wenden sich dagegen, dass das Bundesgesundheitsministerium (BMG) die Regelung von Genehmigungsvorbehalten im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) beanstandet hat.

Der von den beiden Klägern gebildete Bewertungsausschuss entwickelte die humangenetischen Leistungen im EBM-Ä fort. Insbesondere führte er mit Wirkung vom 1.7.2016 drei neue Gebührenordnungspositionen (GOP) für besonders umfangreiche humangenetische Leistungen (Mutationssuchen nach GOP 11449, 11514 und 19425 EBM) ein, die nur berechnungsfähig sein sollten, sofern eine vorherige Genehmigung durch die zuständige Krankenkasse vorlag. Die beklagte Bundesrepublik beanstandete durch das BMG als Aufsichtsbehörde die Genehmigungsvorbehalte und gab dem Bewertungsausschuss auf, den EBM-Ä durch deren Streichung entsprechend anzupassen. Das LSG hob diesen zweiten Teil des Beanstandungsbescheides auf, wies im Übrigen aber die Klage ab. Der Bewertungsausschuss sei ohne besondere gesetzliche Ermächtigung nicht berechtigt, den Leistungskatalog des EBM-Ä modifizierende Genehmigungsvorbehalte einzuführen. Diese liefen der in § 15 Abs 2 SGB V getroffenen Regelung zuwider, wonach Versicherte bei Vorlage der elektronischen Gesundheitskarte Sachleistungen ohne vorherige Antragstellung in Anspruch nehmen könnten. Von dieser gesetzgeberischen Grundentscheidung dürfe nur in gesetzlich geregelten Fällen abgewichen werden.

Die Kläger rügen mit ihrer Revision eine Verletzung der § 87 Abs 6 SGB V iVm § 54 SGG und § 87 Abs 2 bis 2d SGB V bzw zusätzlich (Kläger zu 2.) der § 15 Abs 2 SGB V sowie § 31 SGB I und § 19 Satz 1 SGB IV.

Mittlerweile hat der Bewertungsausschuss die streitigen genehmigungspflichtigen GOP mit Wirkung vom 1.1.2021 aufgehoben. Die Kläger haben unter Hinweis auf eine mögliche Wiederholungsgefahr an ihrer Revision festgehalten. Es sei zu befürchten, dass das BMG auch zukünftig Beschlüsse des Bewertungsausschusses, die Genehmigungsvorbehalte vorsehen, beanstanden werde.

Vorinstanz:
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg - L 7 KA 35/16 KL, 10.04.2019

Die Vorschau zu dem Verhandlungstermin des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 3/21.

Terminbericht

Das Verfahren B 6 A 1/19 R ist vor der mündlichen Verhandlung übereinstimmend von den drei Beteiligten in der Hauptsache für erledigt erklärt worden. Daraufhin ist der Verhandlungstermin aufgehoben worden; über die Kosten des Verfahrens wird der Senat durch Beschluss ohne mündliche Verhandlung entscheiden.

Die Berichte zu dem Verhandlungstermin des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in dem Terminbericht 3/21.

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