Verhandlungstermin
14.07.2022 13:00 Uhr
Pflegezentrum K. GmbH. ./. Barmer
Im Streit steht ein Zahlungsanspruch aus einem Schiedsspruch über die Vergütung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege.
Die Klägerin betreibt eine vollstationäre Pflegeeinrichtung nach dem SGB XI. Auf Einweisung des Sozialen Dienstes des Landkreises versorgte sie nach stationärem Krankenhausaufenthalt eine Versicherte der beklagten Krankenkasse vom 25.8.2011 bis zu deren Versterben am 9.5.2012 mit Leistungen nach Pflegestufe II und setzte dabei - als einzige insoweit im Landkreis verfügbare Einrichtung - auf einem so genannten eingestreuten Platz die im Krankenhaus begonnene und nunmehr als häusliche Krankenpflegeleistung deren (zusätzlich) ärztlich verordnete 24-stündige Dauerbeatmung fort; dafür beanspruchte sie von der Beklagten eine zusätzliche Vergütung von 82 Euro täglich. Eine schriftliche Genehmigung der zusätzlichen Leistungen erfolgte nicht. Ein Vertrag über die Einzelheiten der Versorgung mit häuslicher Krankenpflege nach § 132a SGB V kam nicht zustande, nachdem die Klägerin die dauerhafte Auslastung der von der Beklagten geforderten Einrichtung einer gesonderten Beatmungsstation mit ständig vorgehaltenen Plätzen bezweifelte.
Nach erfolglosen Verhandlungen über den erhobenen Zahlungsanspruch setzte die Schiedsperson in dem von der Klägerin angestrengten Schiedsverfahren nach § 132a SGB V eine Vergütung für die Dauerbeatmung von 20 396,25 Euro fest (259 Pflegetage bei einem durchschnittlichen Zeitaufwand von 3 Stunden täglich und einem Stundensatz von 26,25 Euro), der mit Zugang des Schiedsspruchs bei der Beklagten fällig sei. Zur Begründung führte die Schiedsperson aus: Im Hinblick auf Bedenken zur Festsetzung eines Versorgungsvertrags nach § 132a SGB V für einen bereits abgeschlossenen Zeitraum habe sie eine Regelung zur Vergütung ausschließlich der Leistungen hier vorgeschlagen. Da eine Verständigung über den dafür maßgeblichen Aufwand nicht möglich gewesen sei, Zweifel an der Qualifikation des Personals der Klägerin von der Beklagten aber nicht mehr geltend gemacht würden, sei Festsetzung durch Schiedsspruch geboten. Billigem Ermessen entspreche es, ihn in Einklang mit Vereinbarungen mit anderen Krankenkassen an einem Zusatzaufwand von 3 Stunden täglich auszurichten (Schiedsspruch vom 5.4.2016).
Die Klage auf Vollstreckbarerklärung des Schiedsspruchs und hilfsweise auf Zahlung des durch ihn festgesetzten Betrags hat das SG abgewiesen. Die nach richterlichem Hinweis im Berufungsverfahren auf das Zahlungsbegehren beschränkte Berufung hat das LSG unter Verweis auf das noch nicht rechtskräftig abgeschlossene Klageverfahren gegen den Schiedsspruch selbst - nunmehr anhängig unter B 3 KR 1/22 R - zurückgewiesen: Der festgesetzte Betrag sei noch nicht fällig und die Klage wegen fehlender Fälligkeit deshalb als derzeit unbegründet abzuweisen.
Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung des § 132a Abs 2 Satz 6 SGB V aF iVm § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V und § 317 Abs 1, § 319 Abs 1 Satz 2 BGB. Die mit dem wirksamen und verbindlichen Schiedsspruch festgesetzte Vergütung für die unstreitig erbrachte Leistung sei fällig. Dass die Fälligkeit erst mit Rechtskraft des Urteils einträte, gelte nur für Fälle, in denen eine Leistungsbestimmung ersetzend vom Gericht erfolgt sei. Im Übrigen versuche sich die Beklagte mit der Erhebung ihrer Feststellungsklage auf Unwirksamkeit des Schiedsspruchs im Parallelverfahren zu Unrecht dieser Zahlungsverpflichtung zu entziehen.
Vorinstanzen:
Sozialgericht Stuttgart - S 3 KR 4366/16, 18.12.2019
Landessozialgericht Baden-Württemberg - L 4 KR 438/20, 16.10.2020
Sämtliche Vorschauen zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 28/22.
Die Beklagte hat, nachdem der Senat den der Zahlungsklage zugrunde liegenden Schiedsspruch im zuvor mündlich verhandelten (Parallel-)Verfahren zu 3) im Kern bestätigt hat, den Klageanspruch anerkannt.
Sämtliche Berichte zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in dem Terminbericht 28/22.
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