Verhandlung B 1 KR 5/24 R

Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - ambulante Entbindung - stationäre Entbindung

Verhandlungstermin 20.02.2025 11:00 Uhr

Terminvorschau

Ev.-Luth. Diakonissenanstalt Dresden e.V. ./. IKK classic
Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Entbindung.

Der Kläger ist Träger eines Krankenhauses mit einer Fachabteilung für Frauenheilkunde und Geburtshilfe. Im dortigen Kreißsaal befand sich am 9.10.2017 eine Versicherte der beklagten Krankenkasse zwischen 9:03 Uhr und 23:45 Uhr zur Entbindung. Die Geburt erfolgte um 19:32 Uhr.

Der Kläger stellte der Beklagten 1283,00 Euro nach der Fallpauschale O60D für eine stationäre Entbindung in Rechnung. Die Beklagte lehnte die Zahlung ab, da die Entbindung ambulant erfolgt sei. Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen, das Landessozialgericht die Berufung zurückgewiesen: Für eine stationäre Entbindung fehle es an einer physischen und organisatorischen Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses. Die Versicherte sei keiner Station zugewiesen, sondern nur im Kreißsaal behandelt worden und habe das Krankenhaus – wie geplant – im Anschluss an eine Nachbeobachtungszeit nach der Geburt am selben Tag wieder verlassen. Allein die Behandlung im Kreißsaal genüge für eine stationäre Entbindung nicht. Die Beklagte sei mit ihrem Vorbringen auch nicht präkludiert, da Entbindungen nach § 1 Prüfverfahrensvereinbarung 2016 ausdrücklich von deren Anwendbarkeit ausgenommen seien. Ein etwaiger Vergütungsanspruch für eine ambulante Entbindung bestehe jedenfalls derzeit mangels entsprechender Rechnungslegung des Krankenhauses nicht.   

Der Kläger rügt mit seiner Revision die Verletzung von § 24f SGB V.

Verfahrensgang:
Sozialgericht Dresden S 47 KR 1233/17 - 23.07.2020 -
Sächsisches LandessozialgerichtL 1 KR 448/20 - 13.12.2023

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Terminbericht

Der Rechtsstreit hat sich nach Verkündung des Urteils im Verfahren B 1 KR 6/24 R aufgrund eines Anerkenntnisses der Beklagten erledigt.

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