Verhandlung B 1 KR 6/24 R

Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - ambulante Entbindung - stationäre Entbindung

Verhandlungstermin 20.02.2025 11:00 Uhr

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Ev.-Luth. Diakonissenanstalt Dresden e.V. ./. IKK classic
In diesem Verfahren streiten dieselben Beteiligten wie im Fall 2) über die Vergütung einer Entbindung im Krankenhaus des Klägers. Hier befand sich die Versicherte am 18.9.2017 zwischen 2:51 Uhr und 9:00 Uhr zur Entbindung im Kreißsaal. Die Geburt erfolgte um 4:01 Uhr.

Der Kläger stellte der Beklagten ebenfalls 1283,00 Euro nach der Fallpauschale O60D für eine stationäre Entbindung in Rechnung. Die Beklagte und die Vorinstanzen haben einen Vergütungsanspruch des Klägers aus denselben Gründen wie im vorangegangenen Verfahren verneint.

Auch hier rügt der Kläger mit seiner Revision die Verletzung von § 24f SGB V.

Verfahrensgang:
Sozialgericht Dresden, S 47 KR 1234/17, 23.07.2020
Sächsisches Landessozialgericht, L 1 KR 449/20, 13.12.2023

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Terminbericht

Die Revision des Klägers hatte Erfolg. Der Senat hat die vorinstanzlichen Entscheidungen aufgehoben und die Beklagte zur Zahlung der Vergütung in geltend gemachter Höhe verurteilt. Der Vergütungsanspruch ergibt sich dem Grunde nach aus § 24f SGB V. Die Vorschrift unterscheidet begrifflich klar zwischen ambulanter und stationärer Entbindung im Krankenhaus. Versicherte haben ein Wahlrecht, ob sie ambulant oder stationär im Krankenhaus entbinden möchten. Ist im Gesetz für Versicherte ein Leistungsanspruch vorgesehen, muss ein zugelassener Leistungserbringer auch einen Vergütungsanspruch erwerben, wenn er die Leistung pflichtgemäß erbringt. Der Gesetzgeber setzt insoweit die Existenz eines Vergütungsanspruchs - wie bei § 109 Absatz 4 Satz 3 SGB V - als Selbstverständlichkeit voraus, auch wenn keine ausdrückliche Anspruchsgrundlage normiert ist. Aus dem Fehlen einer ausdrücklichen Vergütungsregelung für ambulante Entbindungen im Krankenhaus kann nur der Schluss gezogen werden, dass der Gesetzgeber hierfür auch die sonst für stationäre Entbindungen geltende Mindest-Fallpauschale vorgesehen hat. Denn die ambulante Entbindung im Krankenhaus unterscheidet sich von der stationären hinsichtlich der Kernleistungen nicht. Die Vorbereitungen, die eigentliche Entbindung unter Mitwirkung von Ärzten und Hebammen und die unmittelbare Nachsorge im Kreißsaal fallen bei einer ambulanten Entbindung in gleicher Weise an, wie bei einer komplikationslos verlaufenden stationären Entbindung.  

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