Verhandlung B 1 KR 10/23 R

Krankenversicherung - stationäre Liposuktionsbehandlung der Beine - Body Mass Index

Verhandlungstermin 12.06.2025 11:45 Uhr

Terminvorschau

S. B. ./. DAK-Gesundheit
Die Beteiligten streiten über die Versorgung der Klägerin mit einer stationären Liposuktionsbehandlung der Beine.

Den Antrag der 1976 geborenen, bei der beklagten Krankenkasse versicherten Klägerin auf Kostenübernahme für erneute stationäre Liposuktionen lehnte die Beklagte - gestützt auf zwei Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung - ab.

Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen; das Landessozialgericht hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Die Klägerin sei nicht in die Erprobungsstudie einbezogen. Ein Anspruch ergebe sich auch nicht aus der befristeten Aufnahme der Liposuktion bei Lipödem im Stadium Ill in die Anlage I (Methoden, die für die Versorgung mit Krankenhausbehandlung erforderlich sind) der Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung. Gemäß § 4 Absatz 4 Qualitätssicherungsrichtlinie Liposuktion solle bei einem Body Mass Index ab 40 kg/m² keine Liposuktion durchgeführt werden. Adipositas gelte nach den Tragenden Gründen der Qualitätssicherungsrichtlinie Liposuktion als Risikofaktor für das Auftreten und Voranschreiten des Lipödems und sei vorrangig beziehungsweise begleitend zu behandeln. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung diagnostiziere in verschiedenen Gutachten seit 2009 durchgehend eine Adipositas per magna, zuletzt mit einem Body Mass Index von 44 kg/m², deren konsequente Behandlung nicht ersichtlich sei. Die Klägerin könne stationäre Liposuktionsbehandlungen auch nicht als Potentialleistung beanspruchen. Dies setze das Fehlen einer Standardbehandlung voraus. Nach den Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung stünden sowohl zur Behandlung des Lipödems als auch zur begleitenden Behandlung der Adipositas der Klägerin noch Standardtherapien zur Verfügung. Der Ausschluss der Liposuktion bei einem Body Mass Index ab 40 kg/m² biete zudem Anlass, am Potential der Methode zu zweifeln, wenn - wie hier - eine Behandlung der Adipositas noch nicht versucht worden sei. Die Klägerin könne sich auch nicht auf § 2 Absatz 1a SGB V berufen, weil es sich bei einem Lipödem nicht um eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche oder wertungsmäßig damit vergleichbare Erkrankung handele. Für einen Anspruch aus § 13 Absatz 3a SGB V fehle es an einer Selbstbeschaffung der Leistung.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine Verletzung des § 137c Absatz 3 SGB V.

Verfahrensgang:
Sozialgericht Köln, S 23 KR 1429/18, 29.03.2019
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, L 5 KR 345/19, 19.01.2023

Sämtliche Vorschauen zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 19/25.

Terminbericht

Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg gehabt. Sie hat keinen Anspruch auf Versorgung mit der begehrten stationären Liposuktion der Beine. Die Aufnahme der Liposuktion bei Lipödem im Stadium Ill in die Anlage I (Methoden, die für die Versorgung mit Krankenhausbehandlung erforderlich sind) der Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung ist nichtig. Diese Anlage ist zwar grundsätzlich für Versicherte und Leistungserbringer verbindlich. Der medizinische Nutzen der Liposuktion bei Lipödem ist aber bis heute nicht hinreichend belegt. Das gilt auch für Lipödeme im Stadium III. Mit Erlass der Erprobungsrichtlinie (§ 137e Absatz 1 SGB V) hat der Gemeinsame Bundesausschuss lediglich das Potential der Methode anerkannt. Eine wissenschaftliche Evidenz dafür, die Liposuktion bei Lipödem im Stadium III unter Vorwegnahme der Ergebnisse aus der Erprobungsstudie befristet zum Gegenstand der Regelversorgung zu machen, ist nicht ersichtlich. Die Klägerin hat auch keinen Anspruch auf stationäre Versorgung mit einer Liposuktion als Potentialleistung (§ 39 Absatz 1 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V in Verbindung mit § 137c Absatz 3 SGB V). Mit der Qualitätssicherungsrichtlinie Liposuktion hat der Gemeinsame Bundesausschuss auf der Grundlage von § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V Qualitätsanforderungen für alle Krankenhäuser festgelegt. Nach § 137e Absatz 2 Satz 3 SGB V kann er während einer Erprobung für nichtteilnehmende Krankenhäuser Qualitätsanforderungen insbesondere nach § 136 SGB V festlegen. Zur Kompensation des tatsächlich noch fehlenden vollen Nutzennachweises finden die Anforderungen aus der Qualitätssicherungsrichtlinie Liposuktion hier Anwendung, die die Klägerin aber nicht erfüllt.

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