Verhandlung B 1 KR 14/24 R

Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - vollstationäre Krankenhausbehandlung - Abschlag - Unterschreiten - untere Grenzverweildauer

Verhandlungstermin 12.06.2025 11:00 Uhr

Terminvorschau

Universitätsklinikum d. S. ./. Kaufmännische Krankenkasse KKH
Die Beteiligten streiten über 6966,80 Euro Abschlag von der Vergütung für eine vollstationäre Krankenhausbehandlung wegen Unterschreitens der unteren Grenzverweildauer.

Das klagende Klinikum stellte der beklagten Krankenkasse für die stationäre Behandlung des Versicherten vom 25. Dezember 2019 bis zu seinem Tod am 2. Januar 2020 unter Abzug des Abschlags wegen Unterschreitens der unteren Grenzverweildauer zunächst 37 627,39 Euro in Rechnung. Nachdem die Beklagte den Kläger darauf hingewiesen hatte, dass der Versicherte am Aufnahmetag bereits vormittags zur Behandlung in einem anderen Krankenhaus gewesen ist, stellte der Kläger eine neue Rechnung über einen Betrag von 44 594,19 EUR aus. Es handele sich bei der abgerechneten Fallpauschale A36B um eine im Fallpauschalenkatalog gekennzeichnete Verlegungspauschale, bei der ein Abschlag wegen Unterschreitens der unteren Grenzverweildauer nicht anfalle. Die Beklagte zahlte 37 627,39 Euro an den Kläger und lehnte weitere Zahlungen ab.

Das Sozialgericht verurteilte die Beklagte zur Zahlung weiterer 6966,80 Euro nebst Zinsen. Das Landessozialgericht hat das Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen: Nach § 1 Absatz 3 Fallpauschalenvereinbarung 2019 sei ein Abschlag von der Vergütung wegen Unterschreitens der unteren Grenzverweildauer vorzunehmen. Dies gelte, falls der Versicherte in dem anderen Krankenhaus nicht stationär aufgenommen und deshalb nicht verlegt worden sei. Der Abschlag wäre aber auch dann zu berücksichtigen, wenn aufgrund einer stationären Aufnahme im anderen Krankenhaus eine Verlegung in das Klinikum des Klägers erfolgt sei. Der Wortlaut des § 1 Absatz 3 Satz 1 Fallpauschalenvereinbarung 2019 beziehe sich zwar nur auf nicht verlegte Patienten, das könne aber auch als "nicht vom abrechnenden Krankenhaus verlegte Patienten" verstanden werden. Dies werde durch systematische Argumente bestätigt. Bei Verlegungsfällen sei grundsätzlich eine an die Behandlungsdauer anknüpfende Kürzung der Vergütung vorgesehen. Es erschließe sich nicht, warum das aufnehmende Krankenhaus privilegiert werden solle, wenn die untere Grenzverweildauer nicht erreicht werde. Auch der vom Landessozialgericht herangezogene Grouper der DRG Research Group nehme in der vorliegenden Konstellation den Abschlag vor.

Mit der Revision rügt der Kläger die Verletzung von § 109 Absatz 4 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 7, § 9 Krankenhausentgeltgesetz, § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz in Verbindung mit der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2019 in Verbindung mit dem Landeskrankenhausvertrag für das Saarland nach § 112 Absatz 2 Nummer 1 SGB V.

Verfahrensgang:
Sozialgericht für das Saarland, S 45 KR 2/22, 26.10.2022
Landessozialgericht für das Saarland, L 2 KR 33/22, 20.03.2024

Sämtliche Vorschauen zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 19/25.

Terminbericht

Die Revision des klagenden Universitätsklinikums ist im Sinne der Aufhebung des Berufungsurteils und Zurückverweisung der Sache an das Landessozialgericht erfolgreich gewesen. Ein Abschlag wegen - des hier erfolgten - Unterschreitens der unteren Grenzverweildauer (Kurzliegerabschlag) ist nur zu erheben, wenn keine Verlegung stattgefunden hat. Im Falle einer Verlegung ist ein solcher Abschlag für das aufnehmende Krankenhaus nicht vorzunehmen. Nach § 1 Absatz 3 Satz 1 Fallpauschalenvereinbarung 2019 fällt der Kurzliegerabschlag nur für “nicht verlegte Patientinnen und Patienten“ an. Eine Ausnahme hiervon ist nach Satz 2 bei Abrechnung von Verlegungs-Fallpauschalen ausdrücklich nur für das verlegende Krankenhaus vorgesehen. Auch § 1 Absatz 1 Satz 3 Fallpauschalenvereinbarung 2019 ordnen einen Kurzliegerabschlag bei der Abrechnung einer Verlegungs-Fallpauschale nur für das verlegende Krankenhaus an. Aufgrund der jährlichen Änderungsmöglichkeiten im lernenden System ist hinzunehmen, dass die Fallpauschalen-vereinbarung den Kurzliegerabschlag nicht auf das aufnehmende Krankenhaus erstreckt. Das Ergebnis des Groupierungsvorgangs ist für die Auslegung von Regelungen der Fallpauschalenvereinbarung ohne Bedeutung. Das Landessozialgericht wird noch festzustellen haben, ob der Versicherte in das Universitätsklinikum verlegt wurde.

Sämtliche Berichte zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in dem Terminbericht 19/25.