Verhandlungstermin
12.06.2025 10:00 Uhr
BAHN-BKK ./. E. Kliniken S. gGmbH
Die Beteiligten streiten über die Erstattung von Krankenhausvergütungen in 14 Fällen.
Die klagende Krankenkasse zahlte der beklagten Krankenhausträgerin für die stationäre Krankenhausbehandlung von 14 namentlich benannten Versicherten in den Jahren 2014 bis 2016 die in Rechnung gestellten Vergütungen. Den Abrechnungen lag jeweils eine Fallpauschale unter Kodierung des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) 8-981 (Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) zugrunde. In drei der Behandlungsfälle veranlasste sie eine Überprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung und erhob danach in diesen Fällen gegen die Kodierung des OPS 8-981 keine weiteren Einwendungen.
Das Sozialgericht hat die am 7. November 2018 erhobene Klage auf Erstattung rechtsgrundloser Vergütungszahlungen abgewiesen. Auf die Berufung der Klägerin hat das Landessozialgericht die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung von 19 032,68 Euro nebst Zinsen verurteilt: Die Beklagte habe OPS 8-981 nicht kodieren dürfen, weil das Mindestmerkmal des unmittelbaren Zugangs zu neurochirurgischen Notfalleingriffen nicht erfüllt gewesen sei. Dies habe das Gericht im Wege der Amtsermittlung aufklären dürfen. Für die Behandlungsfälle der Jahre 2014 und 2015 finde § 275 Absatz 1c SGB V auf die hier vorliegende sachlich rechnerische Prüfung keine Anwendung. Für die Zeit ab 1. Januar 2016 versage die Vorschrift den Krankenkassen lediglich den Zugriff auf die versichertenbezogenen Behandlungsunterlagen des Krankenhauses. Solche seien zur Prüfung der strukturellen Abrechnungsvoraussetzungen nicht erforderlich. Dass im Notfall neurochirurgisch eingegriffen werden könne, reiche nicht aus. Erforderlich sei eine "eigene" neurochirurgische Abteilung, über die das Krankenhaus der Beklagten nicht verfügt habe. Die Krankenhausplan Feststellungsbescheide wiesen keine Planbetten für die Fachrichtung Neurochirurgie aus. Auch eine Kooperationspartnerschaft habe für neurochirurgische Notfalleingriffe nicht bestanden. Die Beklagte könne sich auch nicht auf Verwirkung oder unzulässige Rechtsausübung berufen. Weder die Bestätigung der Abrechnungen in den Fällen, die der Medizinische Dienst der Krankenversicherung geprüft habe, noch die Feststellungen in den Entgeltvereinbarungen der Jahre 2014 bis 2016, dass die Mindestmerkmale dieses OPS Kodes erfüllt sind, begründeten einen Vertrauenstatbestand.
Mit der Revision rügt die Beklagte einen Verstoß gegen §§ 109 Absatz 4 Satz 2 und Satz 3 SGB V, § 17b Absatz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz, § 7 Absatz 1 Nummer 1, § 8 Absatz 2 Satz 1 in Verbindung mit § 9 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 Krankenhausentgeltgesetz in Verbindung mit Anlage 1 zur Fallpauschalenvereinbarung der Jahre 2014 bis 2016 und in Verbindung mit § 301 Absatz 1 Satz 1 Nummer 6, Absatz 2 Satz 2 SGB V, insbesondere eine fehlerhafte Anwendung der Vorgaben zu den Mindestmerkmalen des OPS 8-981 sowie mangelnde Sachverhaltsermittlungen in Bezug auf die Abteilungsstruktur.
Verfahrensgang:
Sozialgericht Stade, S 1 KR 347/18, 24.06.2021
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, L 16 KR 346/21, 15.08.2023
Sämtliche Vorschauen zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 19/25.
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