Verhandlungstermin
12.06.2025 12:30 Uhr
U. H. A.ö.R. ./. DAK Gesundheit
Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.
Die Klägerin, ein Universitätsklinikum, behandelte die bei der beklagten Krankenkasse Versicherte vom 11.-18. Januar 2016 vollstationär und führte dabei eine geplante Mitraclip-Implantation durch. Für die Behandlung berechnete die Klägerin der Beklagten 33 150,72 Euro (gemindert um 80 Euro Selbstbeteiligung der Versicherten) nach Fallpauschale F98C. Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst, forderte später jedoch die Rückzahlung der gesamten Vergütung in Höhe von 33 230,72 Euro (inklusive der Selbstbeteiligung der Versicherten). Bei der Klägerin habe es nach dem Ergebnis einer Prüfung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung vom 25. Juli 2015 bis zum 24. März 2016 an der permanenten Präsenz eines Operationsdienstes mit herzchirurgischer Erfahrung gefehlt. Dies sei nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu minimalinvasiven Herzklappeninterventionen aber eine zwingende strukturelle Voraussetzung für eine Mitraclip-Implantation. In der Folgezeit verrechnete die Beklagte den geforderten Betrag mit unstrittigen Forderungen der Klägerin aus anderen Behandlungsfällen.
Das Sozialgericht hat die Vergütungsklage abgewiesen. Das Landessozialgericht hat das Urteil des Sozialgerichts aufgehoben und der Klage stattgegeben. Selbst wenn es an der in der Richtlinie zu minimalinvasiven Herzklappeninterventionen geforderten permanenten Präsenz eines Operationsdienstes mit herzchirurgischer Erfahrung gefehlt hätte, ließe das den Vergütungsanspruch der Klägerin nicht entfallen. Einem einschränkungslosen Automatismus zwischen Nichterfüllung von Anforderungen aus Qualitätssicherungsrichtlinien und einem Vergütungsausschluss stehe § 137 Absatz 1 SGB V in der ab dem 1. Januar 2016 geltenden Fassung entgegen. Danach sei eine Bestimmung des Gemeinsamen Bundesausschusses in der Richtlinie zu minimalinvasiven Herzklappeninterventionen erforderlich, dass bei einem Verstoß gegen die dort normierten Qualitätsanforderungen der Vergütungsanspruch entfalle. Daran fehle es.
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte eine Verletzung von § 2 Absatz 1 Satz 3, § 12 Absatz 1, § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2, § 137 Absatz 1 Satz 3 Nummer 2 SGB V.
Verfahrensgang:
Sozialgericht Halle, S 8 KR 7943/19, 13.07.2021
Landessozialgericht Sachsen-Anhalt, L 6 KR 75/21, 12.10.2023
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Auch in diesem Fall hat die Revision der Beklagten insoweit Erfolg gehabt, als der Senat das Urteil des Landessozialgerichts aufgehoben und die Sache an dieses zurückverwiesen hat. Ein Verstoß gegen die Vorgaben einer Qualitätssicherungsrichtlinie lässt ab 1. Januar 2016 den Vergütungsanspruch nur entfallen, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss diese Rechtsfolge für den Verstoß in einer Richtlinie geregelt hat (siehe Bericht zu Fall Nummer 5, B 1 KR 26/24 R). Ob das Krankenhaus der Klägerin bei der Mitraclip-Implantation im Januar 2016 gegen das allgemeine Qualitätsgebot des § 2 Absatz 1 Satz 3 SGB V verstoßen hat und der Vergütungsanspruch deshalb nicht entstanden ist, konnte der Senat nicht entscheiden. Hierzu bedarf es weiterer Feststellungen, ob das durchgeführte Clipverfahren an der Mitralklappe nach dem damals allgemein anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse nur bei permanenter Präsenz eines Operationsdienstes mit herzchirurgischer Erfahrung während der gesamten Dauer der Krankenhausbehandlung oder zumindest während eines bestimmten postoperativen Zeitraums durchgeführt werden durfte sowie zur tatsächlichen Vorhaltung im Behandlungsfall.
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