Verhandlungstermin
12.06.2025 14:30 Uhr
K. K. R. gGmbH ./. VIACTIV BKK
Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.
Das zugelassene Krankenhaus der Klägerin behandelte vom 17. bis 21. September 2019 eine bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientin vollstationär. Die Klägerin stellte der Beklagten für die Behandlung 4133,05 Euro nach Fallpauschale D37B in Rechnung. Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst vollständig. Sie beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit einer Prüfung. Dieser zeigte der Klägerin im Oktober 2019 die Einleitung der Prüfung an und benannte als Prüfgegenstände primäre Fehlbelegung, sekundäre Fehlbelegung und Kodierprüfung. Er beurteilte in seiner gutachtlichen Stellungnahme die Indikation zur durchgeführten Operation als medizinisch nachvollziehbar. Die Verweildauer sei um drei Tage zu kürzen.
Die Beklagte teilte dem Krankenhaus am 24. März 2020 unter Bezugnahme auf die Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung mit, die Abrechnung sei um zwei Fehlbelegungstage zu korrigieren, machte einen Erstattungsanspruch von 1414,86 Euro geltend und verrechnete diesen Betrag im Folgenden.
Die Klägerin ist in den Vorinstanzen mit ihrer Klage auf Zahlung von 1414,86 Euro nebst Zinsen erfolgreich gewesen. Eine sekundäre Fehlbelegung habe nach den Ausführungen des vom Sozialgericht beauftragten Sachverständigen nicht vorgelegen. Mit dem Einwand der vom Sachverständigen festgestellten primären Fehlbelegung sei die Beklagte gemäß § 8 Satz 3 und 4 Prüfverfahrensvereinbarung 2016 präkludiert.
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte eine Verletzung von § 8 Satz 3 und 4 Prüfverfahrensvereinbarung 2016.
Verfahrensgang:
Sozialgericht Duisburg, S 46 KR 1509/21 KH, 06.07.2023
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, L 10 KR 870/23 KH, 21.08.2024
Sämtliche Vorschauen zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 19/25.
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