Verhandlung B 3 KR 12/23 R

Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - propriozeptive Einlagen in Sonderanfertigung - neue Behandlungsmethode - Behindertenausgleich

Verhandlungstermin 12.06.2025 09:30 Uhr

Terminvorschau

L. L. W. ./. Techniker Krankenkasse
Im Streit steht die Erstattung von Kosten für ein Paar propriozeptive (synonym für sensomotorische) Einlagen.

Die 2002 geborene, bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Klägerin leidet an einer muskulären Dysbalance und Außenrotation des linken Fußes. Den 2019 unter Vorlage fachärztlicher Verordnung gestellten Antrag auf propriozeptive Einlagen in Sonderanfertigung lehnte die Beklagte ab. Bei dem Behandlungskonzept der Sensomotorik auf neurophysiologischer Basis mit sensomotorischen Einlagen handele es sich um eine unkonventionelle Methode, für die der Gemeinsame Bundesausschuss keine positive Empfehlung ausgesprochen habe.

Klage und Berufung sind ohne Erfolg geblieben: Die Einlagen dienten der Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung, weil sie in engem Zusammenhang zu einem andauernden, auf einem ärztlichen Therapieplan beruhenden Behandlungskonzept stünden. Mit Hilfe gezielter Stimulation werde eine gestörte Bewegungskoordination verbessert, während herkömmliche Einlagen nur das Fußgewölbe unterstützten. Die streitigen Einlagen seien von der Sperrwirkung des § 135 Absatz 1 Satz 1 SGB V erfasst. Die erforderliche positive Bewertung der neuen Behandlungsmethode durch den Gemeinsamen Bundesausschuss fehle. Im Hilfsmittelverzeichnis seien propriozeptive Einlagen mit dem Hinweis versehen, dass die erforderlichen Nachweise zum medizinischen Nutzen bislang nicht vorliegen.

Mit ihrer vom Senat zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts. Es handele sich bei den streitgegenständlichen Einlagen um ein Hilfsmittel, das dem Behinderungsausgleich diene; insofern bedürfe es keiner positiven Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses, um in die Leistungspflicht der Krankenkassen zu fallen.

Verfahrensgang:
Sozialgericht Hildesheim, S 60 KR 300/20, 19.05.2022
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, L 4 KR 330/22, 01.06.2023

Sämtliche Vorschauen zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 17/25.