Verhandlungstermin
16.07.2025 12:00 Uhr
F GmbH ./. HEK - Hanseatische Krankenkasse
Das Krankenhaus der Klägerin behandelte vom 13. bis 16. Juli 2016 eine Versicherte der beklagten Krankenkasse vollstationär und berechnete hierfür 4169,31 Euro nach Maßgabe der Fallpauschale F60A. Es kodierte dabei - unter Verwendung von ICD-10-GM - 14 Nebendiagnosen. Die Beklagte beglich die Rechnung und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit einer Prüfung der Abrechnung. Der entsprechende Prüfauftrag der Beklagten existiert nicht mehr. Im Mitteilungsschreiben an das Krankenhaus vom 16. August 2016 zeigte die Beklagte eine "Teilprüfung der Abrechnung" an mit den Auffälligkeiten: "Die Kodierung der Nebendiagnose(n) F106, E1141, F018, N183, J9600 ist anhand der Falldaten nicht plausibel". Aus der Prüfanzeige des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung vom 17. August 2016 ergab sich die Beauftragung einer Prüfung der "Kodierung" der Nebendiagnosen. Ergänzend wurde auf die Kranzfrage 12 ("Welchen Behandlungs-Mehraufwand hat/haben die Nebendiagnose/n verursacht?") und die Nebendiagnosen F10.6, E11.41, F01.8, N18.3, J96.00 verwiesen. Zusätzlich wurden die Nebendiagnosen F10.6, E11.41, F01.8, N18.3, J96.00 als "insbesondere zu prüfende ICD-Schlüssel" angegeben. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung führte in seinem Gutachten vom 7. Oktober 2016 aus, ein Ressourcenverbrauch für die Nebendiagnose F10.6 bei vorbestehendem Korsakow-Syndrom könne medizinisch nicht nachvollzogen werden. Es sei die Fallpauschale F60B abzurechnen. Die weiteren zu prüfenden Nebendiagnosen beziehungsweise eine Änderung derselben blieben ohne Auswirkungen auf die Bewertung des Gesamtfalles. Im Rahmen eines Konsensgespräches habe ein Konsens erreicht werden können. Die Beklagte teilte der Klägerin das Ergebnis der Prüfung mit und verlangte eine Rechnungskorrektur. Die Klägerin erstellte am 26. Oktober 2016 eine korrigierte Rechnung über einen Betrag in Höhe von 2735,19 Euro nach Maßgabe der Fallpauschale F60B, ohne die Nebendiagnose F10.6. Die Beklagte beglich die Rechnung, nachdem die Klägerin zuvor die Zahlung aus der Rechnung vom 5. August 2016 gutgeschrieben hatte. Am 15. November 2016 widersprach die Klägerin dem Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung. Sie machte geltend, von Anfang an habe eine Fehlkodierung vorgelegen. Die Nebendiagnose F10.6 sei zu Unrecht gestrichen worden. Darüber hinaus hätten weitere Kodierungen erfolgen müssen. Sodann erstellte die Klägerin am 16. November 2016 eine neue Rechnung über die ursprünglich in Rechnung gestellten 4169,31 Euro samt geändertem Datensatz nach Maßgabe der Fallpauschale F60A. Dabei kodierte sie erneut die Nebendiagnose F10.6 und zusätzlich die Nebendiagnose J90 und Operationen- und Prozedurenschlüssel 8-152.1. Die Beklagte verweigerte die Begleichung der Rechnung.
Die Beklagte hat auf Zahlung von 1434,12 Euro nebst Zinsen geklagt. Das Sozialgericht hat im Tenor seines Urteils die Beklagte zur Zahlung von 2038,83 Euro nebst Zinsen verurteilt. Das Landessozialgericht hat das erstinstanzliche Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin habe über den von der Beklagten beglichenen Betrag der Rechnung vom 26. Oktober 2016 hinaus keinen Vergütungsanspruch nach Maßgabe der Fallpauschale F60A. Sie habe den der Rechnung zugrundeliegenden Datensatz nach § 7 Absatz 5 Satz 1 Prüfverfahrensvereinbarung 2014 nicht ein zweites Mal ändern dürfen. Dass die erste Korrektur lediglich das Ergebnis des Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung umgesetzt habe, stehe dem nicht entgegen. Alle abrechnungsrelevanten Nebendiagnosen seien (abstrakt) Gegenstand des Prüfverfahrens gewesen, was nach § 4 Prüfverfahrensvereinbarung 2014 zulässig gewesen sei. Eine nachträgliche Kodierung weiterer Nebendiagnosen sei deshalb präkludiert gewesen. Dass ein Teil der Nebendiagnosen vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung wegen fehlender Vergütungsrelevanz nicht geprüft worden sei, sei insofern unerheblich.
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision sinngemäß eine Verletzung von § 4 und § 7 Absatz 5 Prüfverfahrensvereinbarung 2014. Die angegriffene Entscheidung sei mit der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu § 7 Absatz 5 Prüfverfahrensvereinbarung 2014 nicht vereinbar. Die erste Rechnungskorrektur habe nur der Umsetzung des Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung gedient und das einmalige Recht der Klägerin zur Änderung und Ergänzung des Datensatzes nicht verbraucht. Die Annahme des Landessozialgerichts, der Prüfauftrag der Beklagten habe sämtliche abrechnungsrelevanten Nebendiagnosen umfasst, sei unzutreffend.
Verfahrensgang:
Sozialgericht Kiel - S 44 KR 238/17, 17.12.2018
Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht - L 10 KR 16/19, 19.12.2023
Sämtliche Vorschauen zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 22/25.
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