Verhandlung B 1 KR 30/24 R

Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - stationäre Krankenhausbehandlung - Abrechnungsprüfung - Nachkodierung - Zusatzentgelte

Verhandlungstermin 16.07.2025 10:00 Uhr

Terminvorschau

K GmbH ./. DAK-Gesundheit
Das Krankenhaus der Klägerin behandelte eine Versicherte der beklagten Krankenkasse vollstationär vom 3. bis 27. Februar und vom 18. März bis 2. April 2019. Für den ersten Aufenthalt berechnete die Klägerin 9886,48 Euro nach Maßgabe der Fallpauschale R60F und unter Geltendmachung des Zusatzentgelts 146.06. Die Beklagte beglich die Rechnung und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit der Überprüfung der Abrechnung. Als Prüfgegenstand nannte dieser in seiner Prüfanzeige "sekundäre Fehlbelegung" und "Kodierprüfung" unter anderem mit der Frage nach der Korrektheit der abgerechneten Zusatzentgelte. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung bestätigte den Rechnungsbetrag (27. August 2019). Für den zweiten Aufenthalt berechnete die Klägerin 19 380,60 Euro nach Maßgabe der Fallpauschale R60E und unter Geltendmachung der Zusatzentgelte 146.05, 156.05 und 75.05. Die Beklagte beglich auch diese Rechnung und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit einer Prüfung. Dieser zeigte der Klägerin auch hier eine "Kodierprüfung" mit der Frage nach der Korrektheit der abgerechneten Zusatzentgelte an. Er kam zum Ergebnis, die Zusatzentgelte 75.05 und 156.05 seien zu streichen, da deren Anforderungen nicht erfüllt seien (8. Oktober 2019). Daraufhin forderte die Beklagte von der Klägerin die Erstattung von 12 619,57 Euro und bat um Übermittlung einer Stornogutschrift und Neuberechnung des Falles. Mit korrigierter Rechnung vom 29. Oktober 2019 kam die Klägerin dem nach. Mit zwei Nachtragsrechnungen vom 24. Mai 2020 forderte die Klägerin für den ersten Aufenthalt weitere 3549,60 Euro unter Abrechnung der Zusatzentgelte 124.06 und 150.04 und für den zweiten Aufenthalt weitere 1215,58 Euro unter Abrechnung des Zusatzentgelts 150.06. Die Beklagte wies die Rechnungen unter Hinweis auf den Ablauf der Frist zur Nachkodierung zurück.

Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen. Das Landessozialgericht hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Diese habe gemäß § 7 Absatz 5 Prüfverfahrensvereinbarung 2016 die streitbefangenen Zusatzentgelte weder nachkodieren noch ihre Abrechnungen korrigieren dürfen. Die Prüfanzeige des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung sei dahingehend auszulegen, dass Prüfgegenstand die Kodierung der abrechnungsfähigen Zusatzentgelte insgesamt gewesen sei. Ohne die Annahme der Präklusion könne der Regelungszweck des § 7 Absatz 5 Prüfverfahrensvereinbarung 2016 nicht erreicht werden.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine Verletzung von § 39 SGB V und § 109 Absatz 4 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 7 Absatz 1 Satz 1, Absatz 2 und § 9 Absatz 1 Krankenhausentgeltgesetz sowie § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz, von Auslegungsbestimmungen im Zusammenhang mit der Auslegung des Prüfauftrags (§ 133 Bürgerliches Gesetzbuch in Verbindung mit § 69 Absatz 1 Satz 3 SGB V) sowie von § 4 Satz 1 und § 7 Absatz 5 Prüfverfahrensvereinbarung 2016. Die Beklagte sei nach § 4 Satz 1 Prüfverfahrensvereinbarung 2016 verpflichtet, den Krankenhäusern Auffälligkeiten "so konkret wie möglich" mitzuteilen. Korrespondierend damit beziehe sich der Prüfauftrag der Beklagten nur auf die benannten und konkretisierten Gegenstände. Unbeschadet hiervon sei die Möglichkeit des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, den Prüfauftrag unter Berücksichtigung der hierzu vorgegebenen und unter Beachtung der die Klägerin schützenden Regelungen zu erweitern. Dem Krankenhaus sei es demgemäß nicht verwehrt, den Datensatz durch Nachkodierung anderer vergütungsrelevanter Zusatzentgelte zu ergänzen und korrespondierend abzurechnen. Der dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung erteilte Prüfauftrag beziehe sich gerade nicht auf sämtliche vergütungsrelevanten Zusatzentgelte. Wenn ein Zusatzentgelt geprüft werde, seien nicht alle Zusatzentgelte Gegenstand der Prüfung. Die Nachkodierung eines nicht in der Rechnung ausgewiesenen Zusatzentgeltes bleibe daher zulässig. Die gegenteilige Auffassung des Landessozialgerichts überschreite die Grenzen einer zulässigen Auslegung des Prüfauftrages.

Verfahrensgang:
Sozialgericht Köln - S 47 KR 2251/21 KH, 10.08.2022
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen - L 10 KR 646/22 KH, 06.12.2023

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