Verhandlungstermin
18.09.2025 10:00 Uhr
U. H. ./. Techniker Krankenkasse
Im Streit steht weiteres Krankengeld vom 16. Februar 2019 bis 7. Juni 2020.
Die 1973 geborene, bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin bezog aufgrund während ihres Beschäftigungsverhältnisses eingetretener Arbeitsunfähigkeit nach dessen Ende Krankengeld wegen Arbeitsunfähigkeit, zuletzt ärztlich festgestellt bis Freitag, 15. Februar 2019. Zu einer Feststellung der weiteren Arbeitsunfähigkeit aufgrund persönlicher Untersuchung durch - wie schon zuvor - ihre behandelnde Vertragsärztin kam es am Montag, 18. Februar 2019, nicht. An diesem Tag fand ein telefonischer Arzt-Patienten-Kontakt statt, auf dessen Grundlage die Ärztin die fortdauernde Arbeitsunfähigkeit der Klägerin in der Patientenakte dokumentierte. Am 19. Februar 2019 holte die Klägerin die an diesem Tag ausgestellte Bescheinigung über eine am selben Tag festgestellte Arbeitsunfähigkeit in der Arztpraxis ab, ohne dass es zu einem persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt kam. Die Bescheinigung ist durch die behandelnde Ärztin später korrigiert worden auf den 18. Februar 2019 als Ausstellungs- und Feststellungstag. Weiteres Krankengeld ab 16. Februar 2019 lehnte die Beklagte ab, weil die Fortdauer von Arbeitsunfähigkeit nicht am 18. Februar 2019 aufgrund eines persönlichen Arzt-Patienten-Kontakts ärztlich festgestellt worden sei und die korrigierte Bescheinigung von der behandelnden Ärztin nicht hätte ausgestellt werden dürfen.
Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen. Das Landessozialgericht hat - nach Zeugenvernehmung der behandelnden Ärztin - die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Spätestens am Montag, 18. Februar 2019, hätte im Rahmen einer persönlichen ärztlichen Untersuchung der Fortbestand der Arbeitsunfähigkeit der Klägerin festgestellt werden müssen, woran es fehle. Der lediglich telefonische Arzt-Patienten-Kontakt an diesem Tag genüge nicht zur Aufrechterhaltung des Versicherungsschutzes mit Anspruch auf Krankengeld. Eine Ausnahme sei hier nicht anzuerkennen, weil auch am 19. Februar 2019 kein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden habe, die Feststellung fortdauernder Arbeitsunfähigkeit vielmehr allein aufgrund einer telefonischen Feststellung getroffen worden sei. Es sei keine Grundlage dafür erkennbar, auf der dieses der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses widersprechende ärztliche Verhalten der Beklagten zugerechnet werden könne.
Mit ihrer vom Senat zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts, insbesondere von § 46 Satz 1 Nummer 2 in Verbindung mit § 192 Absatz 1 Nummer 2 SGB V. Es sei eine wertende Betrachtung der Risiko- und Verantwortungsbereiche von Versicherter, Ärztin und Krankenkasse erforderlich, nach der die Klägerin davon habe ausgehen dürfen, es liege eine tragfähige ärztliche Feststellung ihrer Arbeitsunfähigkeit vor. Die Fehlvorstellung ihrer Ärztin, dass die Art und Weise des vorliegenden Arzt-Patienten-Kontakts ausreichend sei, habe die Beklagte mitzuverantworten.
Verfahrensgang:
Sozialgericht Wiesbaden, S 1 KR 464/19, 27.05.2020
Hessisches Landessozialgericht, L 8 KR 186/20, 24.08.2023
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Die Revision war erfolglos. Zu Recht haben die Vorinstanzen einen Anspruch der Klägerin gegen die beklagte Krankenkasse auf weiteres Krankengeld vom 16. Februar 2019 bis 7. Juni 2020 abgelehnt.
Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht (§ 44 Absatz 1 SGB V). Der Anspruch entsteht von dem Tag der ärztlichen Feststellung an (§ 46 Satz 1 Nummer 2 SGB V). Einer ärztlichen Feststellung fortdauernder Arbeitsunfähigkeit bedurfte es hier nach § 46 Satz 2 SGB V spätestens am 18. Februar 2019, um den Anspruch auf Krankengeld zu wahren und damit die Mitgliedschaft in der Beschäftigtenversicherung zu erhalten.
Nach der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses wie nach dem Bundesmantelvertrag-Ärzte erforderten die Beurteilung, Feststellung und Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit zum maßgeblichen Zeitpunkt eine ärztliche Untersuchung. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts setzte dies die unmittelbare persönliche Untersuchung des Versicherten durch einen Arzt voraus. Hieran ist für den streitigen Zeitpunkt festzuhalten, zu dem eine ärztliche Arbeitsunfähigkeits-Feststellung im Rahmen der Fernbehandlung oder nach telefonischer Anamnese rechtlich noch nicht ermöglicht war. Eine rechtliche Ermöglichung war zu diesem Zeitpunkt nicht bereits dadurch gegeben, dass allein die Musterberufsordnung-Ärzte eine Fernbehandlung zuließ; dies konnte die Anforderungen aus den geltenden krankengeld- und vertragsarztrechtlichen Regelungen an eine Arbeitsunfähigkeits-Feststellung nicht verdrängen.
Diesen Anforderungen genügt hier die Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit der Klägerin allein aufgrund deren Telefonats mit ihrer behandelnden Vertragsärztin im Rahmen einer Telefonsprechstunde am 18. Februar 2019 nicht. Eine persönliche ärztliche Untersuchung fand an diesem Tag nicht statt. Arbeitsunfähigkeit ist auch nicht nachträglich aufgrund einer persönlichen Untersuchung ärztlich festgestellt worden, weshalb die später korrigierte Bescheinigung krankengeldrechtlich irrelevant ist.
Die hierdurch entstandene Lücke in den Arbeitsunfähigkeits-Feststellungen kann nach den in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts entwickelten Fallgruppen vorliegend nicht geschlossen werden. Entgegen ihrer danach bestehenden Obliegenheit hat die Klägerin nicht rechtzeitig alles in ihrer Macht Stehende und ihr Zumutbare getan, um rechtzeitig eine ärztliche Arbeitsunfähigkeits-Folgefeststellung zu erlangen, weil sie am 18. Februar 2019 ihre behandelnde Ärztin nicht persönlich aufgesucht hat. Zudem wäre das vertragsarztrechtswidrige Handeln der nach einem nur telefonischen Arzt-Patienten-Kontakt eine Arbeitsunfähigkeit feststellenden und bescheinigenden Ärztin als ein nichtmedizinischer Fehler der Krankenkasse nicht zuzurechnen gewesen. Die Beklagte hat die Klägerin hier weder unzutreffend beraten noch sonst in einer Weise einen Anschein gesetzt, etwas geduldet oder sich treuwidrig verhalten, aufgrund der sie sich das vertragsarztrechtswidrige Handeln der Ärztin zurechnen lassen müsste.
Anderes folgt hier nicht aus einer verfassungsrechtliche Vorgaben beachtenden wertenden Betrachtung der Risiko- und Verantwortungsbereiche der Versicherten, der Ärztin und der Krankenkasse. Diese vermag das Fehlen einer ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit aufgrund persönlicher Untersuchung nicht zu ersetzen.
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