Verhandlungstermin
18.09.2025 11:00 Uhr
A. G. ./. Techniker Krankenkasse
Im Streit steht höheres Krankengeld eines hauptberuflich selbständig Erwerbstätigen.
Der 1954 geborene Kläger ist Inhaber eines regelmäßig keine Mitarbeiter beschäftigenden Gartenbauunternehmens und bei der beklagten Krankenkasse freiwillig krankenversichert mit Anspruch auf Krankengeld ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit (Wartezeit). Aufgrund seiner Arbeitsunfähigkeit ab 9. Dezember 2019 bezog er vom 23. Januar bis 24. August 2020 Krankengeld von der Beklagten. Der Krankengeldberechnung lag das dem Einkommensteuerbescheid für 2019 entnommene beitragspflichtige Arbeitseinkommen im Kalenderjahr 2019 zugrunde, geteilt durch die Tage in 2019, an denen nicht wegen Krankengeldbezugs Beitragsfreiheit bestand. Der Kläger begehrte mit seinem auf höheres Krankengeld gerichteten Widerspruch eine Krankengeldberechnung mit einer Teilung des beitragspflichtigen Arbeitseinkommens nur durch die Tage ohne Arbeitsunfähigkeit. Im Unterschied zu der bei Krankengeldbewilligung bestandskräftigen Beitragsbemessung für 2019 könne bei der Krankengeldberechnung das Arbeitseinkommen nur durch die Tage der Arbeitsfähigkeit geteilt werden, nicht auch noch durch die Tage der Arbeitsunfähigkeit, für die in der Wartezeit während der Arbeitsunfähigkeit kein Krankengeld zu leisten gewesen sei. Die Beklagte wies den Widerspruch zurück.
Das Sozialgericht hat die Beklagte verurteilt, dem Kläger das begehrte höhere Krankengeld zu zahlen, wofür die Entgeltersatzfunktion des Krankengelds streite. Das Landessozialgericht hat auf die Berufung der Beklagten die Klage abgewiesen: Für die Berechnung des Krankengelds freiwillig versicherter hauptberuflich Selbständiger enthalte § 47 Absatz 4 Satz 2 SGB V mit seinem Verweis auf die Beitragsbemessung eine widerlegbare Vermutung. Von dieser sei hier nicht ausnahmsweise abzuweichen, insbesondere sei die in 2019 angefallene Wartezeit nicht außer Acht zu lassen. Für eine Abweichung bestehe ein Bedürfnis, wenn die Beitragsbemessung sich an fiktiven Werten orientiere und das tatsächliche Arbeitseinkommen hiervon erkennbar abweiche. Hier sei aber der Beitrag anhand des sich aus dem Einkommensteuerbescheid ergebenden Arbeitseinkommens geteilt durch die Anzahl der beitragspflichtigen Tage bemessen worden, weshalb für eine Durchbrechung des in § 47 Absatz 4 Satz 2 SGB V zum Ausdruck gebrachten Äquivalenzprinzips zwischen Beitragsbemessung und Krankengeldberechnung kein Bedürfnis bestehe.
Mit seiner vom Landessozialgericht zugelassenen Revision rügt der Kläger die Verletzung von § 47 Absatz 4 Satz 2 SGB V, dem eine Deckelung des Krankengelds auf die Höhe des verbeitragten Arbeitseinkommens nicht entnommen werden könne.
Verfahrensgang:
Sozialgericht Dortmund, S 68 KR 30/21, 08.08.2022
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, L 5 KR 578/22, 07.12.2023
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Die Revision war erfolglos. Zu Recht hat das Landessozialgericht die stattgebende Entscheidung des Sozialgerichts aufgehoben und die Klage abgewiesen. Der Kläger hat keinen Anspruch auf höheres als das ihm von der beklagten Krankenkasse bewilligte Krankengeld.
Die Höhe des Krankengelds berechnet sich hier grundsätzlich nach dem Regelentgelt, das zuletzt vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit für die Beitragsbemessung aus Arbeitseinkommen maßgebend war (§ 47 Absatz 4 Satz 2 SGB V). Arbeitseinkommen ist der nach den allgemeinen Gewinnermittlungsvorschriften des Einkommensteuerrechts ermittelte Gewinn aus einer selbständigen Tätigkeit im Veranlagungszeitraum (§ 15 Absatz 1 Satz 1 SGB IV, § 25 Absatz 1 Einkommensteuergesetz). Zutreffend hat die Beklagte bei der Krankengeldberechnung auf den Einkommensteuerbescheid für 2019 zurückgegriffen, der als letzter Bescheid über das Arbeitseinkommen vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit vorlag und auf den ihr noch vor der Krankengeldbewilligung bestandskräftiger Beitragsbescheid gestützt war; denn dem Krankengeld kommt grundsätzlich eine Entgeltersatzfunktion nach den letzten tatsächlichen Verhältnissen zu.
Für die Bemessung des Beitrags war das Jahresarbeitseinkommen durch die beitragspflichtigen Tage des Jahres 2019 geteilt worden. Unberücksichtigt blieben hierbei die beitragsfreien Tage mit Anspruch auf Krankengeld in 2019. Nicht auch unberücksichtigt blieben bei der Beitragsbemessung die Tage der Arbeitsunfähigkeit ohne Anspruch auf Krankengeld in der Wartezeit, für die gesetzlich eine Beitragsfreiheit nicht bestimmt ist. Hiervon für die Krankengeldberechnung abzuweichen, besteht vorliegend kein Anlass. Zwar enthält § 47 Absatz 4 Satz 2 SGB V eine widerlegbare Vermutung (“gilt“). Diese ist hier aber nicht widerlegt. Die Beitragsbemessung für 2019 entsprach vielmehr der tatsächlichen Einkommenssituation des Klägers vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, an die das Krankengeld als Entgeltersatzleistung für entfallenes Einkommen anknüpft. Dies gilt nicht nur für die Höhe des Jahresarbeitseinkommens insgesamt, sondern auch für dessen Aufteilung auf alle beitragspflichtigen Tage, einschließlich derjenigen, an denen der Kläger arbeitsunfähig war, in der Wartezeit aber keinen Anspruch auf Krankengeld hatte.
Dass für die Tage der Arbeitsunfähigkeit ohne Anspruch auf Krankengeld eine Beitragsfreiheit nicht bestimmt ist, ist beitragsrechtlich der gesetzliche Regelfall, der auch der Krankengeldberechnung zugrunde zu legen ist. Von diesem ist hier für die Krankengeldhöhe nicht durch eine Außerachtlassung dieser Tage bei der Aufteilung des Jahresarbeitseinkommens abzuweichen. Das zugrunde zu legende Jahresarbeitseinkommen aus hauptberuflich selbständiger Erwerbstätigkeit wird auch grundsätzlich nicht allein an Tagen der Arbeitsfähigkeit erzielt, vielmehr ergibt es sich aus einer Gegenüberstellung von Einnahmen und Ausgaben im Kalenderjahr, die jeweils nicht nur an Tagen der Arbeitsfähigkeit anfallen. Dies gilt auch hier, obgleich der Kläger regelmäßig keine Mitarbeiter beschäftigte. Gegen eine Widerlegung der Vermutung nach § 47 Absatz 4 Satz 2 SGB V spricht hier nicht zuletzt, dass der Kläger als freiwillig Versicherter mit Anspruch auf Krankengeld die Möglichkeit hatte, bei der Beklagten einen Wahltarif - zu höheren Beiträgen - für beitragsfreie Tage mit einem früheren Anspruch auf Krankengeld als erst nach sechs Wochen abzuschließen oder aber privat außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung durch Zusatzversicherungen für die Tage ohne Anspruch auf Krankengeld vorzusorgen. Die unterbliebene Nutzung dieser Gestaltungsmöglichkeiten ist nicht durch eine gegenüber der Beitragsbemessung höhere Berechnung des Krankengelds zu kompensieren.
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