Verhandlung B 3 KR 7/24 R

Krankenversicherung - höheres Krankengeld - Teilhabemaßnahme - Übergangsgeld - Nettoarbeitsentgelt - Brutto-Regelentgelt - Dynamisierung

Verhandlungstermin 18.09.2025 12:00 Uhr

Terminvorschau

M. M. ./. Barmer
Im Streit steht höheres Krankengeld nach dem Bezug von Übergangsgeld.

Der 1957 geborene Kläger bezog während der Teilnahme an einer Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben von der Deutschen Rentenversicherung Hessen ab 16. November 2015 Übergangsgeld. Dessen Berechnung lag nicht das Brutto-Regelentgelt zugrunde, sondern das geringere Nettoarbeitsentgelt. Die Maßnahme endete vorzeitig aufgrund Arbeitsunfähigkeit des Klägers, der vom 31. August 2016 bis 19. Februar 2018 Krankengeld von der beklagten Krankenkasse bezog. Dessen Berechnung lag zuletzt das der Berechnung des Übergangsgelds zugrunde gelegte Nettoarbeitsentgelt unter Berücksichtigung von Dynamisierungen zugrunde.

Mit seinem Begehren nach einer Berechnung des Krankengelds auf der Grundlage des höheren Brutto-Regelentgelts blieb der Kläger nach erfolglosem Widerspruchsverfahren auch vor dem Sozialgericht und Landessozialgericht ohne Erfolg. Für ihre Entscheidungen stützten sich die Vorinstanzen insbesondere auf das Urteil des Bundessozialgerichts vom 5. Mai 2009 - B 1 KR 16/08 R (SozR 4-2500 § 47 Nummer 11). Danach sei das Krankengeld nach dem Bezug von Übergangsgeld auf der Grundlage zu berechnen, auf der zuvor das Übergangsgeld berechnet worden sei, hier auf der Grundlage des gegenüber dem Brutto-Regelentgelt niedrigeren Nettoarbeitsentgelts.

Mit seiner vom Landessozialgericht zugelassenen Revision rügt der Kläger die Verletzung materiellen Rechts (§§ 47 und 235 SGB V), aus dem sich eine Rechtsgrundlage für das - durch Berechnung auf der Grundlage des Nettoarbeitsentgelts statt des Brutto-Regelentgelts beim Übergangsgeld - gekürzte Krankengeld nicht ergebe. Die Höhe des streitigen Krankengelds müsse vielmehr dem vor der Teilhabemaßnahme bezogenen Krankengeld entsprechen.

Verfahrensgang:
Sozialgericht Wiesbaden, S 2 KR 209/17, 13.01.2022
Hessisches Landessozialgericht, L 8 KR 106/22, 25.01.2024

Sämtliche Vorschauen zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 27/25.

Terminbericht

Die Revision war erfolglos. Zu Recht haben die Vorinstanzen einen Anspruch des Klägers auf höheres als das ihm von der beklagten Krankenkasse bewilligte Krankengeld nach dem Bezug von Übergangsgeld abgelehnt.

Die Höhe des Krankengelds berechnet sich bei Teilnehmern an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben mit Anspruch auf Übergangsgeld, die als solche nicht (mehr) Arbeitnehmer sind, grundsätzlich nach dem Regelentgelt, das zuletzt vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit für die Beitragsbemessung maßgebend war (§ 47 Absatz 4 Satz 2 SGB V). Für die Beitragsbemessung bei Bezug von Übergangsgeld gelten als beitragspflichtige Einnahmen 80 vom Hundert des Regelentgelts, das der Berechnung des Übergangsgelds zugrunde liegt (§ 235 Absatz 1 Satz 1 SGB V). Indes war hier der Berechnung des Übergangsgelds des Klägers nicht das Regelentgelt, das auf das Brutto-Regelentgelt zielt, sondern das niedrigere Nettoarbeitsentgelt zugrunde gelegt worden. Zutreffend hat die Beklagte bei der Krankengeldberechnung hierauf und nicht auf das höhere Regelentgelt zurückgegriffen; denn dem Krankengeld kommt grundsätzlich eine Entgeltersatzfunktion nach den letzten tatsächlichen Verhältnissen zu.

§ 47 Absatz 4 Satz 2 SGB V enthält eine widerlegbare Vermutung (“gilt“). Dies rechtfertigt hier in Verbindung mit § 235 Absatz 1 Satz 1 SGB V die Berechnung des Krankengelds nach dem Bezug von Übergangsgeld auf der Grundlage des gegenüber dem Regelentgelt niedrigeren Nettoarbeitsentgelts, auf dessen Grundlage das Übergangsgeld berechnet worden war, auch dann, wenn der Beitrag bei Bezug von Übergangsgeld auf der Grundlage des höheren Regelentgelts bemessen worden war. Dies folgt aus dem Entgeltersatzcharakter des Krankengelds, dem hier nicht der Grundsatz einer Äquivalenz von Beitrag und Leistung entgegensteht. Vielmehr ist maßgeblich dafür, dass das Krankengeld an das unmittelbar vor seinem Beginn auf der Grundlage des Nettoarbeitsentgelts berechnete und gezahlte Übergangsgeld anknüpft, die Sicherung dieser zeitlich letzten wirtschaftlichen Lebensgrundlage. Für diese ist nicht an einen auf der Grundlage des Regelentgelts bemessenen und allein vom Rehabilitationsträger zu tragenden Beitrag (§ 251 Absatz 1 Satz 1 SGB V) anzuknüpfen, weil mit diesem weitergehende Zwecke als nur die finanzielle Absicherung der versicherten Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben bei Arbeitsunfähigkeit verfolgt werden. Bei Arbeitsunfähigkeit entspricht es Sinn und Zweck des Krankengelds, dass dieses nicht höher ist als das vorangegangene entfallene Übergangsgeld. Dem Zusammenhang von Beitragspflicht des Übergangsgelds und Höhe des an das Übergangsgeld anschließenden Krankengelds als Entgeltersatzleistung wird so im Krankengeldrecht bereichsspezifisch sachgerecht Rechnung getragen. Eine dem entgegenstehende Kontinuität der Bemessungsgrundlage unter Wiederanknüpfung an das vor der Teilhabeleistung erzielte Arbeitsentgelt beziehungsweise bezogene Krankengeld ist gesetzlich nicht bestimmt.

Aus diesen Gründen hält der Senat an dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 5. Mai 2009 - B 1 KR 16/08 R (SozR 4-2500 § 47 Nummer 11) fest.

Sämtliche Berichte zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in dem Terminbericht 27/25.