Verhandlung B 1 KR 2/25 R

Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Entgeltvereinbarung - besondere Einrichtung - Krankenhausfinanzierungsgesetz - Operationen- und Prozedurenschlüssel - stationäre Behandlung - fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten

Verhandlungstermin 29.10.2025 11:30 Uhr

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V-Klinik GmbH ./. AOK Rheinland/Hamburg
Im Krankenhaus der Klägerin wurde ein 1988 geborener Versicherter der beklagten Krankenkasse vom 15. März bis 31. Oktober 2012 behandelt. Der Versicherte litt unter einer massiven Adipositas und einer geistigen Retardierung im Rahmen eines genetisch bedingten Prader-Willi-Syndroms. Er war nach einer intensivmedizinischen Behandlung mit Langzeitbeatmung in anderen Krankenhäusern in die Einrichtung der Klägerin verlegt worden.

Die Klägerin berechnete der Beklagten für die Behandlung insgesamt 99 976,93 Euro. Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit der Prüfung der Dauer und der Notwendigkeit der stationären Behandlung und beglich die Rechnungen nachfolgend nur für einen stationären Aufenthalt bis zum 13. Juni 2012 in Höhe von 41 694,93 Euro.

Während des Klageverfahrens hat die Beklagte weitere 24 164,77 Euro an die Klägerin gezahlt und insoweit ein Teilanerkenntnis abgegeben. Das Sozialgericht hat die weitergehende Klage abgewiesen. Die hiergegen gerichtete Berufung der Klägerin hat das Landessozialgericht zurückgewiesen. Weder für die Diagnostik noch für die Therapie der Erkrankung seien die besonderen Mittel eines Krankenhauses über den 5. Mai 2012 hinaus erforderlich gewesen. Unabhängig davon scheitere der streitige Vergütungsanspruch auch daran, dass die Mindestmerkmale des Operationen- und Prozedurenschlüssels 8-552 nicht erfüllt gewesen seien. Ein Anspruch auf Vergütung bestehe auch nicht nach den Maßstäben des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens und dem Erstattungsanspruch der Beklagten habe nicht der Einwand der unzulässigen Rechtsausübung entgegengestanden.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin sinngemäß eine Verletzung von § 109 Absatz 4 Satz 3 Sozialgesetzbuch - Fünftes Buch - in Verbindung mit § 6 Absatz 1 Satz 1, § 11 Kranken-hausentgeltgesetz, §§ 18 und 17b Absatz 1 Satz 15 Krankenhausfinanzierungsgesetz (alte Fassung), die fehlerhafte Auslegung der zwischen den Parteien für 2012 geltenden Entgeltvereinbarung. Wegen der Anerkennung als besondere Einrichtung nach § 17b Absatz 1 Satz 15 Krankenhausfinanzierungsgesetz (alte Fassung) sei sie für die Abrechnung der von ihr erbrachten vollstationären Leistungen nicht an die Voraussetzungen des Operationen- und Prozedurenschlüssels gebunden gewesen. Ferner rügt sie die fehlerhafte Anwendung der durch das Bundessozialgericht aufgestellten Grundsätze über das fiktive wirtschaftliche Alternativverhalten.

Verfahrensgang:
Sozialgericht Lübeck S 5 KR 557/16, 21.06.2018
Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht L 10 KR 96/18, 30.07.2024

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Terminbericht

Die Klägerin hat die Klage zurückgenommen.

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