Verhandlung B 1 KR 29/24 R

Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Entgeltvereinbarung - besondere Einrichtung - Krankenhausfinanzierungsgesetz - Operationen- und Prozedurenschlüssel - -stationäre Behandlung - fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten

Verhandlungstermin 29.10.2025 10:45 Uhr

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V-Klinik GmbH ./. Mobil Krankenkasse
Im Krankenhaus der Klägerin wurde im Jahr 2010 ein 2002 geborener Versicherter der beklagten Krankenkasse behandelt. Bei ihm bestand nach Frühgeburt mit frühkindlicher Hirnschädigung unter anderem eine spastisch dyskinetische bilaterale Zerebralparese (bein- und linksbetonte spastische Tetraparese). Er befand sich bereits 2009 zur stationären Rehabilitationsbehandlung mit dem Schwerpunkt Lauftraining und Koordinationsförderung mittels Lokomat-Gangroboter in der Einrichtung der Klägerin. Die Aufnahme am 1. März 2010 erfolgte zur neuropädiatrischen Komplexbehandlung. Die Behandlung erfolgte mittels multimodaler Therapie. Diese beinhaltete ein Steh- und intensives Gangtraining mit dem Schwerpunkt Lokomattherapie, Schwimmtherapie, funktionelle Ergotherapie, Logopädie, pädagogische Frühförderung und Musiktherapie.

Die Beklagte beglich den Rechnungsbetrag von 19 362,70 Euro und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit einer Prüfung der Abrechnung. Dieser verneinte die Notwendigkeit einer stationären Krankenhausbehandlung. Die Beklagte verrechnete ihren Erstattungsanspruch in Höhe der gezahlten Vergütung mit anderen Forderungen der Klägerin.

Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen. Die hiergegen gerichtete Berufung der Klägerin hat das Landessozialgericht zurückgewiesen. Eine stationäre neuropädiatrische Komplexbehandlung des Versicherten sei nicht dem Grunde nach erforderlich gewesen. Notwendig sei eine Rehabilitationsbehandlung gewesen, welche im Krankenhaus der Klägerin auch durchgeführt worden sei. Auch seien die Voraussetzungen des Operationen- und Prozedurenschlüssels 9-403 nicht erfüllt. Ein Anspruch auf Vergütung bestehe auch nicht nach den Maßstäben des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin sinngemäß eine Verletzung von § 109 Absatz 4 Satz 3 Sozialgesetzbuch - Fünftes Buch - in Verbindung mit § 6 Absatz 1 Satz 1, § 11 Kranken-hausentgeltgesetz, §§ 18 und 17b Absatz 1 Satz 15 Krankenhausfinanzierungsgesetz (alte Fassung), die fehlerhafte Auslegung der zwischen den Parteien für 2010 geltenden Entgeltvereinbarung. Wegen der Anerkennung als besondere Einrichtung nach § 17b Absatz 1 Satz 15 Krankenhausfinanzierungsgesetz (alte Fassung) sei sie für die Abrechnung der von ihr erbrachten vollstationären Leistungen nicht an die Voraussetzungen des Operationen- und Prozedurenschlüssels gebunden gewesen. Ferner rügt sie die fehlerhafte Anwendung der durch das Bundessozialgericht aufgestellten Grundsätze über das fiktive wirtschaftliche Alternativverhalten.

Verfahrensgang:
Sozialgericht Lübeck, S 51 KR 794/15, 20.05.2020
Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, L 10 KR 172/20, 09.07.2024

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Terminbericht

Die Klägerin hat die Klage zurückgenommen.

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