Verhandlungstermin
18.12.2025 11:00 Uhr
1.GKV-Spitzenverband, 2. Bundesverband selbstständiger Physiotherapeuten, 3. VDB-Physiotherapieverband, 4. Verband für Physiotherapie, 5. Deutscher Verband für Physiotherapie ./. Schiedsstelle nach § 125 Absatz 6 SGB V
Im Streit stehen die Vergütung in der physiotherapeutischen Versorgung von August 2021 bis Dezember 2022 und die Zahlung für Vergütungsausfälle vom 10. Januar bis 31. März 2021.
Nach § 125 SGB V war erstmals zum 1. Januar 2021 ein Vertrag zwischen dem GKV-Spitzenverband und den maßgeblichen Spitzenorganisationen der Physiotherapie auf Bundesebene über die Einzelheiten der Versorgung einschließlich der Preise zu schließen. Bei Nichteinigung war innerhalb von drei Monaten durch eine Schiedsstelle zu entscheiden. Traf diese erst nach Ablauf von drei Monaten ihre Entscheidung, waren neben der Festsetzung der Preise auch Zahlbeträge zu beschließen, durch die Vergütungsausfälle bei den Leistungserbringern durch die verzögerte Entscheidung ausgeglichen werden.
Entsprechende Vertragsverhandlungen führten nicht zu einer Einigung über die Preise. Mit dem im Revisionsverfahren streitigen Schiedsspruch vom 13. Juli 2021 (schriftliche Fassung vom 21. Juli 2021) setzte die beklagte Schiedsstelle nach § 125 Absatz 6 SGB V die Preise für physio-therapeutische Leistungen ab August 2021 fest und bestimmte die Zahlung für Vergütungsausfälle von April bis Juli 2021. Sie hob die am 1. Juli 2019 gültigen Bundespreise für Behandlungen ab August 2021 um 14,09% an und als Ausgleich für die verzögerte Preisfestsetzung von April bis Juli 2021 vorübergehend um 26,67%. Zuvor hatte die Schiedsstelle in einem ersten Schiedsspruch vom 26. Februar 2021 (schriftliche Fassung vom 8. März 2021) Vorgaben für eine Vergütungs-vereinbarung der Vertragspartner formuliert, auf die sie im zweiten Schiedsspruch Bezug nahm. In Teilumsetzung dieses Schiedsspruchs war es ab April 2021 zu einer vorweggenommenen Erhöhung der Preise um 1,51% gekommen.
Durch einen weiteren Schiedsspruch passte die Schiedsstelle die Preise nach dem Schiedsspruch vom 13. Juli 2021 ab Januar 2023 an. Für die Zeit ab Januar 2024 einigten sich die Vertragspartner auf eine Anpassung.
Gegen den Schiedsspruch vom 13. Juli 2021 erhoben sowohl der GKV-Spitzenverband (Kläger zu 1) als auch die am Schiedsverfahren beteiligten Spitzenorganisationen der Physiotherapie auf Bundesebene (Kläger zu 2 bis 5) Klagen. Das Landessozialgericht hat, nachdem der Vorsitzende der beklagten Schiedsstelle Faktoren für die Preisfestsetzung des Schiedsspruchs in einer mündlichen Verhandlung erläutert hatte, die gegen die Preisfestsetzung sowohl vom Kläger zu 1 als auch von den Klägern zu 2 bis 5 erhobenen Klagen abgewiesen und Revision zugelassen. Die Begründung des Schiedsspruchs sei unter Einbeziehung der im ersten Schiedsspruch festgelegten Ausgangsfaktoren hinreichend. Die Festsetzung der Preiserhöhung halte sich im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben und des nur eingeschränkt gerichtlich zu kontrollierenden Freiraums der Schiedsstelle. Auf die Klagen der Kläger zu 2 bis 5, die die Schiedsstelle erstmals am 9. Oktober 2020 angerufen hatten, hat das Landessozialgericht den Schiedsspruch aufgehoben, soweit die Festsetzung von Zahlbeträgen zum Ausgleich der bei den Leistungserbringern nach Ablauf von drei Monaten nach Anrufung der Schiedsstelle vom 10. Januar bis 31. März 2021 eingetretenen Vergütungsausfälle abgelehnt worden war, und die Beklagte verpflichtet, insoweit unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. Soweit das Landessozialgericht über weitere Klagen und Anträge entschieden hat, sind diese Entscheidungen nicht Gegenstand des Revisionsverfahrens geworden.
Mit ihren Revisionen wenden sich die klagenden Spitzenorganisationen der Physiotherapie gegen die Preisfestsetzung der Schiedsstelle von August 2021 bis Dezember 2022 und rügen die Verletzung materiellen Rechts, insbesondere von § 125 SGB V und §§ 35, 41 SGB X. Bei der Festsetzung der Preise habe die Beklagte einige Parameter fehlerhaft verwendet beziehungsweise bewertet (insbesondere Jahresleistungszeiten, Sach- und Raumkosten sowie Unternehmerrisiko), sodass es zu einer zu geringen Preiserhöhung gekommen sei. Die Preisfestsetzung sei un-zureichend begründet sowie ohne die notwendigen Tatsachenfeststellungen vorgenommen worden und beruhe darauf, dass die Beklagte ihren Gestaltungs- und Beurteilungsspielraum rechtsfehlerhaft ausgeübt habe. Dessen Einhaltung habe das Landessozialgericht nicht hinreichend geprüft und zudem verkannt, dass das Nachholen der Begründung seitens der Beklagten schriftlich hätte erfolgen müssen. Nach wie vor lasse sich die Berechnung der Anhebung der Preise um 14,09% nicht nachprüfen.
Der klagende GKV-Spitzenverband wendet sich mit seiner Revision allein gegen die Teilaufhebung des Schiedsspruchs durch das Landessozialgericht und die Verpflichtung der beklagten Schiedsstelle zur Entscheidung über die Zahlung für Vergütungsausfälle auch vom 10. Januar bis 31. März 2021 statt erst ab April 2021. Er rügt die Verletzung materiellen Rechts (§ 125 Absatz 5 Satz 2 und 3 SGB V). Die Dreimonatsfrist, nach deren Ablauf Zahlbeträge für Vergütungsausfälle zu beschließen gewesen seien, sei mit dem Datum des erstmaligen Zustandekommens der Verträge am 1. Januar 2021 verknüpft, nicht mit einer früheren Anrufung der Schiedsstelle. Die beklagte Schiedsstelle hat sich dieser Revision der Sache nach angeschlossen.
Vorinstanzen:
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, L 1 KR 9/23 KL, 19.04.2024
Sämtliche Vorschauen zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 41/25.
Die Revisionen der Spitzenorganisationen der Physiotherapie auf Bundesebene waren erfolglos, die des GKV-Spitzenverbands und der Schiedsstelle erfolgreich. Die von den Spitzenorganisationen angefochtene Preisfestsetzung durch den Schiedsspruch hält mit dessen Begründung der gerichtlichen Überprüfung stand, wie das Landessozialgericht zutreffend entschieden hat. Unzutreffend hat das Landessozialgericht entschieden, dass durch die Schiedsstelle über die Zahlung für Vergütungsausfälle bereits vor April 2021 zu entscheiden ist.
Für den angefochtenen Schiedsspruch und dessen Begründung ist hinsichtlich der zu stellenden Anforderungen zunächst zu berücksichtigen, dass sich der Gesetzgeber mit § 125 SGB V bei Nichteinigung der Vertragspartner auf Bundesebene für eine zeitnahe bundesweite Preis-festsetzung durch eine Schiedsstelle für alle zugelassenen physiotherapeutischen Leistungs-erbringer entschieden hat. Entschieden ist damit auch, dass die Festsetzung nicht auf praxisindividuelle Preise zielt, sondern für bundesweite Preise nur an typischen Praxis- und Kostenstrukturen anknüpfen kann. Die Festsetzungen der Schiedsstelle sind gerichtlich über-prüfbar, können aber nicht durch gerichtliche Preisfestsetzungen ersetzt werden. Für die Überprüfung des Schiedsspruchs ist von dessen Begründung auszugehen.
Erforderlich ist eine Begründung, die die für die Entscheidungsfindung der Schiedsstelle wesentlichen Erwägungen hinsichtlich der zugrunde gelegten Tatsachen und deren rechtlicher Bewertung unter Beachtung der rechtlichen Vorgaben hinreichend nachvollziehbar erkennen lässt. Die Begründung muss den Beteiligten des Schiedsverfahrens ermöglichen, die Erfolgsaussichten einer Inanspruchnahme gerichtlichen Rechtsschutzes gegen den Schiedsspruch zu prüfen. Sie muss bei dessen Inanspruchnahme den Gerichten ermöglichen, effektiven Rechtsschutz durch inhaltliche Überprüfbarkeit des Schiedsspruchs zu gewähren.
Die Begründungsanforderungen an einen Schiedsspruch reichen aber nicht so weit, wie sie gegenüber Verwaltungsakten und Gerichtsentscheidungen gelten, die auf der Grundlage eines von Amts wegen zu ermittelnden Sachverhalts eine rechtlich gebundene Entscheidung treffen.
Schiedssprüchen über Preisfestsetzungen liegen Tatsachen zugrunde, die weithin von den Beteiligten des Schiedsverfahrens selbst beigebracht werden, wozu diese gegebenenfalls von der Schiedsstelle im Rahmen ihrer Amtsermittlungspflicht anzuhalten sind. Bei deren rechtlicher Bewertung hat die Schiedsstelle einen Freiraum, dessen Ausfüllung gerichtlich nur darauf überprüft werden kann, ob bei der Bewertung der verfahrensfehlerfrei zugrunde gelegten zutreffenden und tragfähigen Tatsachen unter Beachtung zwingender rechtlicher Vorgaben die Grenzen des Freiraums eingehalten sind. Dieser Freiraum entspricht dem der Vertragspartner bei der Vereinbarung von Preisen, deren Nichteinigung durch den Schiedsspruch ersetzt wird, und mit dem anerkannt wird, dass nicht nur eine bestimmte Preisfestsetzung in Betracht kommt. Entsprechend ist auch nicht nur eine bestimmte Preisfestsetzung begründbar.
Den hieraus folgenden begrenzten Begründungsanforderungen ist grundsätzlich bereits durch den Schiedsspruch zu genügen. Die Begründung eines gerichtlich angefochtenen Schiedsspruchs kann jedoch noch bis zum Schluss der letzten mündlichen Tatsachenverhandlung durch Erläuterungen ergänzt werden.
Ausgehend von diesen Maßstäben ist der im Schiedsverfahren zwischen dem GKV-Spitzenverband und den maßgeblichen Spitzenorganisationen der Physiotherapie auf Bundesebene ergangene Schiedsspruch hinsichtlich der Preisfestsetzung gerichtlich nicht zu beanstanden. Die Begründung des angefochtenen Schiedsspruchs, die im Klageverfahren vor dem Landessozialgericht verfahrensrechtlich zulässig durch Erläuterungen der Beklagten sowohl in Schriftsätzen als auch durch Erklärungen zu Protokoll der mündlichen Verhandlung vor dem Tatsachengericht ergänzt worden ist, lässt hinreichend nachvollziehbar erkennen, welche Tatsachen zugrunde gelegt und wie diese rechtlich bewertet worden sind.
Soweit in § 125 SGB V rechtliche Vorgaben für die Preise bestimmt sind, sind diese eingehalten. Ein bestimmtes, zwingend zugrunde zu legendes Preisfestsetzungsmodell ist gesetzlich nicht vorgegeben. Auch musste die Schiedsstelle ihrer Preisfestsetzung (§ 125 Absatz 2 Nummer 1 SGB V) nicht zwingend eine Statistik der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege zugrunde legen; dem Gesetz ist insoweit allenfalls ein Berücksichtigungsgebot zu entnehmen und dies nur für die Vergütungsstrukturen für die Arbeitnehmer als transparente Preiskalkulationsgrundlage (§ 125 Absatz 2 Nummer 9 SGB V). Nach § 125 Absatz 3 SGB V hat die Preisfestsetzung durch die Schiedsstelle - nicht anders als Preisvereinbarungen der Vertragspartner - zu beachten, dass die Preise eine leistungsgerechte und wirtschaftliche Versorgung ermöglichen, und sie hat unter Zugrundelegung eines wirtschaftlich zu führenden Praxisbetriebs insbesondere die Entwicklung der Personalkosten, die Entwicklung der Sachkosten für die Leistungserbringung und die durchschnittlichen laufenden Kosten für den Betrieb der Physiotherapiepraxis zu berücksichtigen. Dabei gehört zur Festsetzung leistungsgerechter Preise auch die angemessene Vergütung eines Unternehmerrisikos.
Diese auf eine konkretisierende Ausfüllung und Gesamtabwägung angelegten rechtlichen Vorgaben sind von der Schiedsstelle gestützt auf verfahrensfehlerfrei zugrunde gelegte zutreffende und tragfähige Tatsachen rechtlich in vertretbarer Weise beachtet und berücksichtigt worden. Ihre hiervon ausgehende Entscheidung über die Preisfestsetzung hält ausweislich der hinreichend nachvollziehbaren Begründung des Schiedsspruchs sowohl mit Blick auf die Berücksichtigung der Kostenentwicklung als auch die Beachtung von Leistungsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit die Grenzen des ihr eingeräumten Freiraums ein. Einer weitergehenden zahlenmäßigen Ausweisung aller einzelnen der Entscheidung zugrunde gelegten Rechenoperationen bedurfte es nicht. Vielmehr durfte die Schiedsstelle - wie geschehen - nach Würdigung der von den Beteiligten des Schiedsverfahrens vorgelegten Gutachten darauf hinweisen, dass einzelne Festlegungen auf dem Weg zu ihrer Mehrheitsentscheidung auch auf einem Interessenausgleich mit Kompromisscharakter beruhen.
Entgegen der Auffassung der klagenden Spitzenorganisationen der Physiotherapie reicht die gerichtliche Überprüfung des Schiedsspruchs nicht so weit, dass dessen Preisfestsetzung darauf zu überprüfen ist, ob die rechtliche Bewertung der verfahrensfehlerfrei zugrunde gelegten Tatsachen bei anderer Gewichtung und Gesamtabwägung auch zu einer anderen Preisfestsetzung hätte führen können. Allein maßgeblich ist, dass die Schiedsstelle ausweislich der hinreichenden Begründung ihres Schiedsspruchs bei der Ausfüllung ihres insoweit rechtlich anzuerkennenden Freiraums die hierfür geltenden verfahrensrechtlichen und materiell-rechtlichen Vorgaben für das Gericht nachvollziehbar eingehalten hat.
Zutreffend hat die Schiedsstelle dem Gesetz die zwingende rechtliche Vorgabe entnommen, dass Zahlbeträge zum Ausgleich von Vergütungsausfällen bei den Leistungserbringern durch eine verzögerte Entscheidung der Schiedsstelle über die Preisfestsetzung nicht vor April 2021 zulässig waren, weil gesetzlich ein erstmaliger Abschluss von Verträgen mit Wirkung ab dem 1. Januar 2021 vorgesehen war. Darauf, dass die Schiedsstelle hier bereits vor dem 1. Januar 2021 angerufen worden ist, kommt es nicht an. Insoweit unterlag das von dieser Vorgabe abweichende, vom GKV-Spitzenverband und der Schiedsstelle angegriffene Urteil des Landessozialgerichts der Aufhebung.
Sämtliche Berichte zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in dem Terminbericht 41/25.
© Bundessozialgericht - 2025
